Inscription : Séjour linguistique à Malte (14-17 ans)

Une photo d’identité souriante

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Une copie de votre carte d’identité ou passeport

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Autre document si nécessaire

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Nom / Last name *

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Prénom / First name *

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Date de naissance / DOB *

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Sexe / Sex *

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Nationalité / Nationality *

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Adresse / Address *

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Code postal / Post code *

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Ville / City *

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Pays / Country *

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Téléphone portable du participant / Participant's mobile phone *

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E-mail du participant / Participant's email *

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Adresse(s) email à utiliser pour le traitement de l’inscription : (envoie de l’accusé de réception du dossier, facture, placement etc) : Si plusieurs adresses, les séparer par des points virgules. *

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Téléphone du père / Father's mobile phone

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E-mail du père / Father's email

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Téléphone de la mère / Mother's mobile phone

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E-mail de la mère / Mother's email

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Niveau d'anglais / English level *

Intermédiaire inférieur A2 Intermédiaire B1 Intermédiaire supérieur B2 Avancé C1 - C2 Champ obligatoire

Cours + activités + logement en résidence

1 semaine 1400 € 2 semaines 2000 € 3 semaines 2850 € 4 semaines 3500 € 6 semaines 4950 € 8 semaines 6350 € Champ obligatoire

Durée du séjour / Duration *

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Date d'arrivée (un Samedi ou un Dimanche) / Date of arrival *

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Date de départ (un Samedi ou un Dimanche) / Date of departure *

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Bénéficiez-vous d’une réduction ?

Oui Non Champ obligatoire

Si oui laquelle ?

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Est-ce que vous vous inscrivez à plusieurs ?

Oui Non Champ obligatoire

Fumez-vous ? / Smoker ? *

Oui Non Champ obligatoire

Souffrez-vous d’un problème médical ou avez-vous des allergies (chiens, chats, alimentaires)? / Medical problem or allergies ? *

Oui Non Champ obligatoire

Si oui, précisez

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Avez-vous un régime alimentaire particulier ? / Diet requirements ? *

Oui Non Champ obligatoire

Si oui, précisez lequel

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Pourquoi avez-vous choisi le Centre Easylangues ?

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